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なし
あり
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現在加療中のご病気や通院加療が必要だったご病気はありますか?
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なし
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上記の詳細を教えてください
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アレルギー(食べ物・お薬)はありますか?
*
なし
あり
アレルギーの詳細を教えてください
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喫煙について(電子タバコを含む)
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吸わない
過去に吸っていた
喫煙中
飲酒について
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なし
機会があれば飲む
週1〜2日
毎日〜ほぼ毎日
現在授乳中・妊娠中ですか?
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いいえ
授乳中
妊娠中
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